Sattumalöydöksenä löytyneet lisämunuaiskasvaimet: diagnostiikka ja leikeiteet

Kuvantamistutkimuksessa, kuten tietokonetomografiassa, saattaa joskus löytyä jotain, mitä ei alun perin etistään. Yksi tavallisimmista tällaisista löydöksistä on adrenaalinen incidentaloma eli lisämunuaisen sattumalöydöskasvain. Kyseessä on yli senttimetrin kokoinen massa, joka löytyy täysin sattumalta, kun potilasta tutkitaan jostain aivan muusta syystä. Vaikka sana "kasvain" kuulostaa pelottavalta, on tärkeää tietää, että suurin osa näistä on vaattomia ja hyvänlaatuisia.

Tilastollisesti noin 2 % väestöstä kantaa tällaisen kasvaimen, mutta ikääntyessä riski kasvaa. 70-vuotiailla esiintyvyys nousee jo yli 7 prosenttiin. Haasteena on se, että useimmat näistä kasvaimista ovat täysin oireettomia. Siksi on kriittistä selvittää, onko kasvain hormonaktiivinen vai syöpäkö, sillä vaikka 80 % on harmittomia adenoomia, pieni osa voi olla hengenvaarallisia, jos niitä ei hoideta.

Mitä sattumalöydöksellä tarkoitetaan?

Kun puhumme lisämunuaiskasvaimista, ne jaetaan karkeasti kolmeen ryhmään. Ensimmäiset ovat toiminnalliset kasvaimet, jotka tuottavat hormoneja itsenäisesti. Näitä ovat esimerkiksi aldosteronia, kortisolia tai adrenaliinia erittävät kasvaimet. Toinen ryhmä on malignit kasvaimet, joihin kuuluvat primaarinen lisämunuaiskuorisyöpä (adrenokortikaalinen karsinooma) sekä muualta elimistöstä levinneet etäpesäkkeet. Kolmas ja yleisin ryhmä on hyvänlaatuiset ei-toiminnalliset kasvaimet, kuten tavalliset adenoomat tai myelolipoomat.

Tärkein tavoite diagnostiikassa on välttää turhia leikkauksia, mutta varmistaa, että vaaralliset kasvaimet poistetaan ajoissa. Tämä vaatii moniammatillista yhteistyötä endokrinologin, radiologin ja kirurgin välillä.

Hormonaalinen arviointi: Mitä testataan ja miksi?

Pelkkä kuva ei kerro kaikkea. Jotta tiedetään, onko kasvain "aktiivinen", on tehtävä biokemiallisia kokeita. Kaikissa tapauksissa on ehdottomasti suljettava pois feokromosytooma, joka on adrenaliinia tuottava kasvain. Jos feokromosytoomaa ei huomata ennen leikkausta tai nukutusta, potilas voi saada hengenvaarallisen verenpainekriisin. Tämä tehdään mittaamalla plasman vapaat metanefriinit tai 24 tunnin virtsan metanefriinit.

Toinen keskeinen tutkimus on kortisolin erityksen arviointi. Noin 5 % tapauksista kärsii subkliinisestä Cushingin oireyhtymästä. Tähän käytetään yleensä 1 mg deksametasonitestia. Jos seerumin kortisolipitoisuus jää testin jälkeen yli 1,8 μg/dL, kyseessä voi olla autonominen kortisolin eritys. Tämä on diagnostiikan vaikein osa, koska testitulokset vaihtelevat ja "kultainen standardi" puuttuu.

Jos potilaalla on kohonnut verenpaine tai matala kaliumpitoisuus (hypokalemia), on tutkittava myös aldosteronitilanne. Primääri hyperaldosteronismi esiintyy noin 4 %:lla sattumalöydöksistä.

Kuvantamisen merkitys ja Hounsfield-yksiköt

Ensimmäinen askel on usein tietokonekerroskuvaus (CT) ilman varjoainetta. Radiologit kiinnittävät erityistä huomiota attenuation-arvoihin, eli Hounsfield-yksiköihin (HU). Jos kasvaimen tiheys on alle 10 HU, on noin 70-80 % todennäköisyys, että kyseessä on hyvänlaatuinen adenoma.

Milloin kasvain on leikattava?

Leikkauspäätös perustuu kahteen päätekijään: toiminnallisuuteen ja kokoon. Sattumalöydöksen poistamiseen päätetään seuraavissa tilanteissa:

• Kaikki toiminnalliset kasvaimet: Riippumatta koosta, jos kasvain erittää hormoneja (esim. feokromosytooma tai aldosteronituottaja), se on poistettava.
• Koko: Kasvaimet, jotka ovat yli 4 cm halkaisijaltaan, ovat leikkausehdokkaita. Riski pahanlaatuisuuteen nousee merkittävästi koon kasvaessa. Alle 4 cm kasvaimilla riski on alle 1 %, mutta yli 6 cm kasvaimilla riski adrenokortikaaliseen karsinoomaan on jo noin 25 %.
• Epäilyttävät kuvantamisominaisuudet: Epäsäännölliset reunat tai heterogeeninen tehostuminen kuvissa viittaavat syöpään.
• Nopea kasvu: Jos kasvain kasvaa yli senttimetrin vuodessa, se on merkki pahanlaatuisuudesta.

Erityisen tärkeää on muistaa, että feokromosytooman kohdalla potilas on valmisteltava leikkaukseen alfa-salpaajilla vähintään 7-14 päivää ennen toimenpidettä. Tämä estää kohtalokkaat verenpainepiikit leikkaussalissa.

Seuranta ja tulevaisuuden näkymät

Jos kasvain on pieni, ei-toiminnallinen ja näyttää kuvissa hyvänlaatuiselta, jatkotutkimuksia ei yleensä tarvita. Kuitenkin noin 10-15 % tapauksista jää "epävarmoiksi". Tällöin suositellaan seurantaa kuvantamalla 6-12 kuukauden välein.

Lääketiede kehittyy nopeasti. Vuonna 2023 esiteltiin virtsan steroidimetabolomiikka, joka voi tunnistaa autonomisen kortisolin erityksen jopa 92 % herkkyydellä. Tämä on huomattavasti tarkempaa kuin perinteiset suonensisäiset testit. Tulevaisuudessa siirrytään entistä enemmän yksilölliseen riskianalyysiin, jossa hoidon kynnys laskee niillä, joilla on selkeitä metabolisia häiriöitä, vaikka kasvain olisi pieni.