Mineraalien ja luun häiriöt maksasairaudessa: kalsium, PTH ja D-vitamiini
tammi, 20 2026
Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) on järjestelmällinen häiriö, joka vaikuttaa kaikkiin mineraalien ja luun aineenvaihduntaan maksasairauksessa. Se ei ole pelkkä luun sairaus, vaan monimutkainen tila, jossa kalsiumin, fosfaatin, parathyroidihormonin (PTH) ja D-vitamiinin tasot menettävät tasapainonsa - ja tämä vaikuttaa suoraan sydän- ja verisuoniterveyteen sekä luun heikkenemiseen. Tämä tila on yleinen: noin 90 %:lla Stage 3-5 maksasairauksessa olevalla potilaalla on jokin muoto CKD-MBD:stä, ja lähes kaikilla dialyysin saaneilla se on täysin kehittynyt.
Kuinka CKD-MBD syntyy?
Kun maksan toiminta heikkenee, se ei enää pysty suodattamaan fosfaattia tehokkaasti. Fosfaatin pitoisuus veressä nousee - yli 4,5 mg/dL useimmilla Stage 3-5 potilailla. Tämä herättää luurankosolujen tuottamaan enemmän fibroblast growth factor-23:ia (FGF23), joka estää maksan tuottamasta aktiivista D-vitamiinia (kalsitriolia). Ilman riittävää kalsitriolia, keho ei pysty absorboimaan kalsiumia ruoasta - kalsiumin taso laskee. Alhainen kalsium ja korkea fosfaatti herättävät rauhasen tuottamaan enemmän PTH:ta, mikä on yritys korjata tilanne. Mutta tässä on ongelma: maksan vaurio aiheuttaa luun resistenssin PTH:ta vastaan. Joten vaikka PTH on korkea, luu ei vastaa siihen oikein. Tämä on nimeltään "funktionaalinen hypoparatyreoosi" - korkea hormoni, mutta vähäinen vaikutus.
Samalla FGF23:n vaikutus vahvistuu, koska Klotho-proteiini, joka normaalisti ohjaa FGF23:ia, vähenee 50-70 %:lla jo Stage 3-4 CKD:ssä. Tämä johtaa siihen, että FGF23 ei enää poista fosfaattia tehokkaasti, mutta sen haitalliset vaikutukset sydämeen ja verisuoniin jatkuvat. Lisäksi sclerostiini, joka estää luun muodostumista, nousee 2-3-kertaisesti. Tämä hidastaa luun korjausta ja tekee luusta haavoittuvaisemman.
Luun ja verisuonien vauriot
CKD-MBD:n seuraukset ovat vakavia. Luut heikkenevät - dialyysin saaneilla hippoluun murtumien todennäköisyys on 4-5-kertainen verrattuna iässään vastaaviin terveisiin. Tämä johtuu kahdesta pääasiallisesta luun tyypistä: korkean kiertokauden sairauteen (osteitis fibrosa cystica) ja matalan kiertokauden sairauteen (adynamic bone disease). Ensimmäisessä PTH on yli 500 pg/mL, luu on liian aktiivinen ja hajoaa. Toisessa PTH on alle 150 pg/mL, luu on lähes inactive - mutta silti murtumien riski on korkea, vaikka luun tiheys näyttäisi normaalilta. Tämä on yleisin tila dialyysin saaneilla: noin 50-60 %:lla.
Verisuonet laskeutuvat. Vascular calcification - verisuonien kalkkien kertyminen - on läsnä 75-90 %:lla dialyysin saaneilla. Koronaaristen verisuonien kalkkiscore on 3-5-kertainen verrattuna terveisiin. Tämä on yksi suurimmista syistä, miksi 50 %:lla maksasairauksessa olevilla kuolema johtuu sydän- ja verisuonitaudeista. Jokainen 1 mg/dL:n nousu fosfaattitasossa lisää kuolleisuusriskiä 18 %:lla. Jokainen 30 %:n nousu PTH:ssa lisää kuolleisuusriskiä 12 %:lla.
Mitä mittaa ja miten?
Diagnoosi perustuu verikokeisiin. KDIGO-ohjeet (2017) suosittelevat seuraavia tavoitteita:
- Kalsium: 8,4-10,2 mg/dL
- Fosfaatti: 2,7-4,6 mg/dL (Stage 3-5), 3,5-5,5 mg/dL (dialyysi)
- PTH: 2-9-kertainen normaalin yläraja (riippuu laboratoriosta)
- 25-hydroksivitamiini D: vähintään 30 ng/mL
Luun biopsia on kultainen standardi, mutta sitä tehdään vain alle 5 %:lla potilaista - se on liian invasiivinen. Sen sijaan käytetään PTH:n, luun spesifisen alkalisen fosfataasin (BSAP) ja PINP:n arvoja. Verisuonien kalkkautumista arvioidaan röntgenkuvilla tai CT-skannauksella, jossa käytetään Agatston-skoria. Koronaaristen verisuonien kalkkautuminen on jo läsnä 40 %:lla Stage 3-4 potilailla ja 80 %:lla dialyysin saaneilla.
Miten hoitaa?
Hoito ei ole yksinkertaista. Se vaatii monipuolisen lähestymistavan.
Fosfaatti: ensimmäinen askel on ruokavalio. Vähennä fosfaattia 800-1000 mg/päivä. Tämä tarkoittaa vähemmän prosessoitua ruokaa, valkoista leipää, kahvia, valkoista lihaa ja lisäaineita. Jos ruokavalio ei riitä, käytetään fosfaattisidonnaisia aineita. Kalsiumpohjaiset sidontaiset (esim. kalsiumkarbonaatti) ovat tehokkaita, mutta ne voivat lisätä verisuonien kalkkautumista. Niiden käyttöä rajoitetaan enintään 1500 mg kalsiumia päivässä. Vaihtoehtoina ovat sevelameri (2400-7200 mg/päivä) ja lanthanumkarbonaatti (750-3000 mg/päivä), jotka eivät sisällä kalsiumia.
D-vitamiini: 80-90 %:lla Stage 3-5 potilailla on D-vitamiinin puute. Tässä ei pidä käyttää aktiivisia D-vitamiinin analogeja (kuten kalsitriolia) ensimmäisenä vaihtoehtona. Ne voivat nostaa kalsiumia ja fosfaattia liikaa. Sen sijaan aloitetaan ruoan D-vitamiinilla (kolekalsiferoli) 1000-4000 IU/päivä. Tavoitteena on saavuttaa 25(OH)D >30 ng/mL. Uudet tutkimukset (2023) osoittavat, että tämä vähentää kuolleisuusriskiä 15 %:lla, ilman lisääntyneitä hyperkalsiemioita.
PTH: jos PTH ylittää 500 pg/mL, voidaan käyttää aktiivisia D-vitamiinin analogeja, mutta vain varovasti. Jos PTH on yli 800 pg/mL, käytetään calcimimetteja, kuten cinacalcetia (30-180 mg/päivä) tai uudempaa etelcalcetidia (injektio, 15-45 mg viikossa). Ne vähentävät PTH:ta 30-45 % ilman kalsiumin ja fosfaatin nousua.
Kalsium: ei pidä yrittää korjata alhaisia kalsiumtasoja kalsiumlisäyksillä, jos PTH on korkea. Tämä voi pahentaa verisuonien kalkkautumista. Kalsiumin tavoite on vain 8,4-10,2 mg/dL - ei korkeampi. Aluminumpohjaiset sidontaiset on kielletty - ne aiheuttavat myrkytystä.
Uudet hoitomahdollisuudet
Tutkimus etenee nopeasti. Anti-sclerostiini-antikkeet, kuten romosozumab, ovat vaiheessa 2 kliinisissä kokeissa. Ne lisäävät luun tiheyttä 30-40 %:lla Stage 3-4 CKD:ssä. Klotho-proteiinin lisääminen hiiren malleissa vähentää verisuonien kalkkautumista 50-60 %:lla ja parantaa luun laatua. Tämä voi tulla tulevaisuuden hoitomalliksi.
Myös 2024 KDIGO:n luonnos ehdottaa, että hoitoa tulisi aloittaa jo Stage 3 CKD:ssä. D-vitamiinin taso tulisi tarkistaa vuosittain ja fosfaatti 6-12 kuukauden välein. Tämä johtuu siitä, että FGF23:n nousu alkaa 5-10 vuotta ennen fosfaatin nousua - eli vaurio alkaa paljon ennen kuin se näkyy verikokeissa.
Onko kaikki hoitomallit oikeita?
Ei ole. Jotkut lääkärit, kuten Dr. Geoffrey Block, kannattavat agressiivista fosfaatin alennusta alle 4,5 mg/dL. Mutta toiset, kuten Dr. Mario Cozzolino, varoittavat: liian tiukat tavoitteet voivat johtaa huonoon ravinnontuotantoon ja inflammaatioon - mikä lisää kuolleisuusriskiä. Tässä on tärkeä tasapaino. Ei ole hyötyä vähentää fosfaattia, jos potilas on nälkäinen tai heikentynyt.
Yksi tärkeä viesti: CKD-MBD:ta ei voida hoitaa yhden aineen kautta. Jos vain PTH:ta lasketaan, mutta fosfaatti ja D-vitamiini jätetään huomiotta, tila pahenee. Samoin jos vain fosfaattia rajoitetaan, mutta D-vitamiini on puutteessa, luut heikkenevät. Hoito on järjestelmällinen - kaikki kolme komponenttia (fosfaatti, kalsium, PTH) ja D-vitamiini tulee hoitaa yhdessä.
Mitä lapsilla?
CKD-MBD ei vaikuta vain aikuisiin. Lasten kanssa se hidastaa kasvua. Stage 5 CKD:ssa lapsen pituus on keskimäärin -1,5--2,0 SD:n alapuolella normaalista. Tämä johtuu siitä, että luun muodostus on estetty. Heille tarvitaan erityisen agressiivinen D-vitamiinin ja fosfaatin hoito - ja tarkka seuranta kasvukäyrillä.
Miksi CKD-MBD:stä käytetään nimeä, ei vain "renaalista osteodystrofiaa"?
Koska vanha termi, "renaalinen osteodystrofia", viittasi vain luun vaurioon. Mutta CKD-MBD kattaa myös verisuonien kalkkautumisen, sydämen vauriot ja muut mineraalien häiriöt. Se on järjestelmällinen sairaus, ei pelkkä luun sairaus. Tämä on tärkeää, koska verisuonien kalkkautuminen on yleisempi kuin luun murtumat, ja se aiheuttaa enemmän kuolemia.
Miksi D-vitamiinin aktiiviset analogit eivät ole ensimmäinen valinta?
Aktiiviset D-vitamiinin analogit, kuten kalsitrioli, nostavat kalsiumia ja fosfaattia veressä - ja nämä molemmat lisäävät verisuonien kalkkautumisen riskiä. Niiden käyttö on vaarallinen, jos potilaan fosfaatti tai kalsium on jo korkealla. Siksi aloitetaan ruoan D-vitamiinilla (kolekalsiferoli), joka ei vaikuta veren mineraaleihin niin voimakkaasti. Vasta jos PTH on yli 500 pg/mL ja D-vitamiini on puutteessa, käytetään aktiivisia analogeja.
Miksi PTH on korkea, mutta luu ei reagoi?
Uremiset myrkkyt, jotka kertyvät maksan vaurion takia, aiheuttavat luun solujen vastustuskyvyn PTH:ta vastaan. Tämä tarkoittaa, että vaikka PTH on korkea, luu ei vastaa siihen - se ei muodosta uutta luuta eikä hajoa. Tätä kutsutaan "funktionaaliseksi hypoparatyreoosiksi" - korkea hormoni, mutta ei vaikutusta. Tämä on yleinen tila dialyysin saaneilla.
Miksi fosfaattisidonnaiset eivät aina auta?
Fosfaattisidonnaiset toimivat vain, jos ne otetaan ruoan kanssa. Jos ne otetaan väärin, ne eivät sitoudu fosfaattiin ruoassa. Lisäksi ne voivat aiheuttaa vatsavaivoja, jolloin potilas lopettaa käytön. Ja jos potilas syö liian paljon fosfaattia (esim. prosessoidut ruoat), sidonnaiset eivät pysty käsittämään kaikkea. Tämän vuoksi ruokavalio on yhtä tärkeä kuin lääkkeet.
Voiko CKD-MBD:n estää?
Ei täysin, mutta voidaan hidastaa merkittävästi. Alkuvaiheessa (Stage 3 CKD) tarkka D-vitamiinin ja fosfaatin seuranta, ruokavalion muutos ja välttäminen prosessoidusta ruoasta vähentää riskiä. Tämä voi estää tai viivästyttää luun ja verisuonien vaurioiden kehittymistä vuosikymmeniä. Tässä on avain: ajoissa toimiminen.