Bridging Therapy: Turvallinen siirtyminen verenohentajien välillä

Miksi verenohentajien vaihto on vaarallista?

Jos sinulla on veren hyytymisen estämiseen tarkoitettu lääke, kuten warfarin tai jokin DOAC-lääke (esim. apixaban, rivaroxaban), sinun täytyy usein pysäyttää se hetkellisesti ennen kirurgista toimenpidettä tai invasiivista menetelmää. Tässä vaiheessa veren hyytymisriski nousee - ja tämä on vaarallista. Jos et tee mitään, saatat saada verenhyytymän, joka voi johtaa iskeemiseen aivohalvaukseen tai keuhkotromboosin. Mutta jos annat liian paljon verenohentavaa, saatat verenvuotaa vakavasti leikkausalueella.

Tämä on juuri se tilanne, jossa bridging terapia tulee kuvioon. Se on lyhytaikainen, valvottu vaihe, jossa käytetään toista verenohentajaa - yleensä alivälikohdalla annettavaa hepariinia - kun vanha lääke on lopetettu ja uusi ei ole vielä tehokas. Mutta tämä ei ole kaikille tarpeellista. Viime vuosien tutkimukset ovat muuttaneet ajattelutavan täysin.

Mikä on bridging terapia ja milloin sitä käytetään?

Bridging terapia tarkoittaa verenohentajan väliaikaista vaihtamista. Esimerkiksi, jos otat warfarinia ja tarvitset leikkausta, lopetat warfarinin 5-6 päivää ennen leikkausta. Tässä vaiheessa veren hyytymisaika (INR) laskee, ja veri alkaa hyytyä helpommin. Siksi annetaan lyhytaikainen, nopeasti toimiva verenohentaja: yleensä alhaisen molekyylipainon hepariinia (LMWH), joka toimii heti.

LMWH annetaan kahdesti päivässä, yleensä 3 päivää ennen leikkausta, ja lopetetaan 24 tuntia ennen toimenpidettä. Tämä antaa sinulle riittävän suojan veren hyytymistä vastaan, mutta vähentää verenvuodon riskiä leikkausalueella.

Kuitenkin - tämä ei ole enää standardi. Vuonna 2015 julkaistu BRIDGE-tutkimus osoitti, että bridging terapia lisää vakavaa verenvuotoa 2,3 %:iin, kun taas ilman sitä se on vain 1,0 %. Samalla veren hyytymisen riski ei vähentynyt. Tämä muutti kaiken. Nyt bridgingia suositellaan vain hyvin harvoille.

Kuka todella tarvitsee bridging terapian?

Ei kaikilla, jotka käyttävät verenohentajia, tarvitse bridgingia. Nykyiset suositukset rajoittavat sen käytön vain niille, joilla on erittäin korkea veren hyytymisen riski. Tämä tarkoittaa:

• Me kaikki, joilla on mekaaninen sydämen venttiili mitraalissa (ei aortassa),
• Ne, joilla on ollut veren hyytymä (esim. sydämen verisuonihyytymä tai keuhkotromboosi) viimeisten 3 kuukauden aikana,
• Ja harvinaisesti ne, joilla on korkea CHA₂DS₂-VASc-piste (≥5) ja lisäksi on ollut aiemmin veren hyytymä.

Yleinen verenkierron estämiseen käytetty atriaalinen fibrillaatio, jossa CHA₂DS₂-VASc on 3 tai 4, ei tarvitse bridgingia. Tämä tarkoittaa, että yli 80 %:sta verenohentajien käyttäjistä bridging on tarpeetonta.

Yksi tärkein syy: bridging lisää verenvuodon riskiä, mutta ei vähennä veren hyytymisen riskiä. Tämä ei ole hyvä kauppa. Tässä on yksinkertainen sääntö: jos et ole yksi näistä harvoista korkean riskin ryhmistä, bridging ei ole sinulle tarpeellinen.

Why warfarin ja DOAC-lääkkeet vaativat eri lähestymistapoja?

Warfarin on vanha lääke. Se kestää 36-42 tuntia, ja sen vaikutus riippuu INR-tarkkailusta. Siksi sen lopettaminen vaatii aikaa - ja sen takia bridging on ollut tarpeen.

DOAC-lääkkeet, kuten apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto) ja dabigatran (Pradaxa), toimivat toisin. Ne toimivat nopeasti - 2-4 tunnissa - ja poistuvat nopeasti - puoliintumisaika 5-17 tuntia. Tämä tarkoittaa, että voit lopettaa ne vain 24-48 tuntia ennen leikkausta, ja ne eivät vaadi bridgingia. Ei tarvitse injektioita. Ei tarvitse INR-tarkkailua. Ei tarvitse kahden lääkkeen yhdistelmää.

2023-luvulla 75 % uusista verenohentajapreskriptioista on DOAC-lääkkeitä. Tämä ei ole sattumaa. Ne ovat turvallisempia, helpompia ja vähemmän kalliita pitkällä aikavälillä. Jos sinulla on mahdollisuus siirtyä warfarinilta DOAC:lle, se on yleensä parempi valinta - erityisesti jos sinulla on useita leikkausmahdollisuuksia.

Miten bridging terapia toteutetaan - tarkat aikataulut

Jos sinulle on määrätty bridging terapia, aikataulu on tarkasti määritelty. Tässä on yleinen malli:

1. 10+ päivää ennen leikkausta: Tarkista, milloin leikkaus on, ja arvioi veren hyytymisen ja verenvuodon riski.
2. 7 päivää ennen: Tee verikoe: INR, aPTT, verenkuva, rennin toiminta.
3. 5-6 päivää ennen: Lopeta warfarin.
4. 3 päivää ennen: Aloita LMWH (esim. enoxapariini) 1 mg/kg kahdesti päivässä.
5. 24 tuntia ennen: Lopeta LMWH.
6. Leikkaus: Tapahtuu ilman verenohentajaa.
7. 24-48 tuntia jälkeen: Aloita uudelleen warfarin - usein 15-20 % suuremmalla annoksella kuin ennen.
8. 3-4 päivää jälkeen: Tarkista INR uudelleen.

On tärkeää, että lääkäri, kirurgi ja sinä tiedätte tämän aikataulun. Jos lääkäri lopettaa LMWH:n liian myöhään, saatat verenvuotaa. Jos se alkaa liian aikaisin, saatat saada veren hyytymän.

Mikä on riski bridging terapiassa?

Yksi suurimmista riskeistä on verenvuoto. BRIDGE-tutkimuksessa 2,3 %:lla bridgingin saaneista tapahtui vakava verenvuoto - yli kaksi kertaa enemmän kuin ilman bridgingia. Useimmiten se tapahtuu leikkausalueella, mutta myös aivoissa tai vatsassa.

Toinen riski on logistiikka. LMWH annetaan injektiona - kahdesti päivässä. Monet ihmiset eivät osaa tehdä sitä itse. Tutkimukset osoittavat, että 15-20 %:lla potilaista ei ole noudatettu aikataulua täysin. Tämä voi johtaa sekä veren hyytymiseen että verenvuotoon.

Ja sitten on kustannukset. Yksi 7 päivän LMWH-kurssi maksaa Yhdysvalloissa 300-500 dollaria. Suomessa se on vähemmän, mutta se on silti lisäkustannus, joka ei ole tarpeellinen kaikille.

Miten päästään pois bridging terapiasta?

Yksi paras keino on siirtyä DOAC-lääkkeisiin. Jos olet nykyään warfarinilla, kysy lääkäriltä, voisitko siirtyä apixabanille tai rivaroxabanille. Ne eivät vaadi bridgingia. Ne eivät vaadi säännöllistä verikokeita. Ne ovat yksinkertaisempia ja turvallisempia.

Jos sinulla on mekaaninen venttiili tai viimeinen veren hyytymä on ollut alle 3 kuukautta sitten, bridging on edelleen tarpeellinen. Mutta jos sinulla on vain atriaalinen fibrillaatio, jossa ei ole muita riskejä - bridging ei ole sinulle tarpeellinen.

Viime vuosien tutkimukset ovat selvästi osoittaneet: vähemmän bridgingia = vähemmän verenvuotoja = parempi tulos. Tämä ei ole vanha tapa. Se on nykyinen tiede. Ja se on turvallisempaa sinulle.

Mitä tehdä, jos sinulle on määrätty bridging terapia?

• Varmista, että ymmärrät aikataulun - kirjoita se paperille.
• Kysy, voitko saada opastuksen LMWH-injektioihin - lääkäri tai hoitaja voi näyttää sen.
• Älä käytä muita verenohentavia lääkkeitä (esim. aspiriini, ibuprofeeni) ilman lääkärin lupausta.
• Ilmoita kirurgille ja lääkärille kaikista muista lääkkeistä, joita otat.
• Seuraa INR-tarkkailua - se on tärkein mittari.
• Älä keskeytä bridgingia itse - se voi olla vaarallista.

Onko bridging terapia tulevaisuudessa vielä olemassa?

Se on jo vähentymässä. DOAC-lääkkeet korvaavat warfarinia nopeasti. Niillä ei ole tarvetta bridgingille. Uudet suositukset (2021 AHA, 2020 ESC) rajoittavat sen käytön vain hyvin harvoihin tapauksiin. Joissakin sairaaloissa bridgingia ei enää käytetä lainkaan atriaalisen fibrillaation yhteydessä.

Tulevaisuudessa bridging terapia on vain poikkeus, ei sääntö. Jos sinulla on mahdollisuus siirtyä DOAC:lle, se on yleensä parempi valinta - turvallisempi, helpompi ja kustannustehokkaampi.